汕醫保〔2024〕17號
各區（縣）人民政府，市直有關部門：
為進一步提高我市門診特定病種保障水平，完善醫保門診醫療費用共濟功能，減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據《廣東省醫療保障局關于延長廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫保規〔2023〕3號）等文件要求，結合本市實際，現就有關問題通知如下：
一、門診特定病種范圍
本市執行全省統一的門診特定病種（以下簡稱門特病種）范圍，《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》實施前本市已開展但不在省規定范圍內的門特病種繼續按規定享受待遇。
本市門特病種實行分類管理，分為I類病種和II類病種，覆蓋病種項目共55個（見附件）。
二、門特病種待遇保障
（一）支付比例。參保人按規定在提供服務的定點醫療機構診治門特病種發生的合規醫療費用，不設起付線，I類病種（病種序號1-19）及部分II類病種（病種序號20-31）在本市醫療機構就醫的，統籌基金支付比例為職工85%、居民75%，其他病種支付比例為70%。異地就醫的，統籌基金支付比例按市異地就醫支付比例的規定執行。
（二）病種支付限額。部分I類病種（病種序號1-15）不單獨設定支付限額，其他病種設置病種支付限額。設置病種支付限額的I類病種限額按月支付，不累計不結轉；II類病種限額按月支付，當月未用完的限額在病種當年度有效期內可結轉使用，但不跨年度結轉。
參保人符合條件同時認定多個門特病種待遇的，支付比例按最高的一種核定，同類病種的支付限額按限額最高的兩個病種疊加（明確不予疊加的除外）。疊加限額中享受I類病種待遇的，須按I類病種就醫管理規定發生的費用方可支付。
統籌基金支付門診特定病種待遇費用納入統籌基金年度最高支付限額計算。
（三）門特病種大病保險保障范圍。參保人診治Ⅰ類門特病種發生的合規醫療費用中個人自付部分，以及診治Ⅱ類門特病種支付限額以內的個人自付部分納入大病保險支付范圍，由大病保險承保方按規定支付。
三、門特病種待遇認定及就醫管理服務
（一）門特病種診斷及治療服務機構。定點醫療機構結合自身診療服務能力，申請門特病種診斷服務資格或治療服務資格，其中申請門特病種診斷服務資格的須為本市二級及以上定點醫療機構。
（二）完善病種診斷醫師備案制度。市醫療保障經辦機構在醫保系統中建立門特病種診斷資格醫師數據庫，并在官方網站上公布各定點醫療機構具備診斷資格醫師及各診斷醫師可診斷的門特病種項目。診斷醫師為參保人診斷負責項目以外的病種無效。
（三）服務管理。參保人享受門特病種待遇須在提供相應門特病種診斷服務的定點醫療機構辦理門特病種待遇認定手續，并在提供治療服務的定點醫療機構中選擇就醫。參保人享受II類門特病種待遇的，也可按規定憑就診醫療機構外配電子處方、就醫憑證在本市定點零售藥店配藥。
（四）費用結算。參保人按規定就醫發生的門特病種醫療費用，屬于個人支付的部分，由參保人與定點醫藥機構直接結算；屬于基金支付的部分，由定點醫藥機構先予記賬，再與醫療保障經辦機構按月結算。
參保人按規定就醫發生的門特病種基本醫療費用由個人墊付的，應于費用發生的次年年底前到醫療保障經辦機構辦理報銷手續，逾期不予支付。
（五）定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將門特病種單次處方醫保用藥量延長到12周。
（六）參保人未按規定就醫的醫療費用，醫保基金不予支付。
四、其他規定
（一）門特病種準入標準和待遇享受有效期、省內跨市異地就醫人員門特病種待遇認定等按省規定執行。在國家出臺跨省門特病種待遇認定等管理規范前，參保人跨省異地就醫的，可憑省外就醫地二級及以上定點醫療機構出具的門特病種待遇認定資料辦理門特病種備案手續。
定點醫療機構申請門特病種服務資格、病種診斷醫師資格備案、參保人辦理門特病種待遇認定等流程由市醫療保障經辦機構另行公布執行。
（二）本通知由汕頭市醫療保障局負責解釋。
（三）本通知自2024年3月1日起實施，有效期3年。有效期屆滿前6個月將對通知實施情況進行評估，并在有效期屆滿前1個月完成評估工作。此前規定與本通知不一致的，以本通知為準。
汕頭市醫療保障局
2024年2月27日